临床上，降糖药可大致分为三大类：口服降糖药、胰岛素及其类似物（注射）以及非胰岛素的注射类降糖药（主要指“肠促胰素”类降糖药）。
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《中国糖尿病防治指南（2024版）》
其中，口服降糖药所囊括的药物种类最多（包括二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、【列汀类】、【列净类】以及司美格鲁肽口服版等等），同时，这种服药形式也最容易被接受。
因此，在2型糖尿病的治疗当中，口服降糖药无疑扮演着至关重要的角色！
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那么，问题来了：在这么多种口服降糖药当中，究竟哪种“最重要”呢？
应该说，2025年以前，【二甲双胍】在相当长的一段时间里都在口服降糖药当中占据着非常独特的地位；但2025年开年以来，这种情况却已经有了明显的变化！
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过去：【二甲双胍】“最重要”2025年以前，在我国的2型糖尿病治疗领域，由中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》无疑是最为权威的医学指导文件之一。
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《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
其中，关于口服降糖药的应用一共提出了4条要点，前2条是这样说的：
1，【二甲双胍】是2型糖尿病患者控制高血糖的“一线用药”和药物联合中的“基本用药”。
2，磺脲类药物、格列奈类药物、α‑糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、【列汀类】（DPP‑4i）、【列净类】（SGLT2i）、【肽类】（GLP‑1RA）以及胰岛素，则是主要用于与【二甲双胍】进行搭配的“联合用药”。
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《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
从这里的语言描述当中我们就不难看出，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》认为：【二甲双胍】在众多口服降糖药当中占据着“独一无二”的地位。
因此，我们才说：在这一阶段，【二甲双胍】可以算得上是口服降糖药当中“最重要”的那一个！
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然而，2025年一开年，情况就发生了改变……
如今：【列净类】“更重要”2025年1月，中华医学会糖尿病学分会重磅发布了最新的《中国糖尿病防治指南（2024版）》。毫无疑问，这份医学指南代表了现阶段糖尿病治疗的全新理念。
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《中国糖尿病防治指南（2024版）》
同样是在口服降糖药的这一章节，《中国糖尿病防治指南（2024版）》没有再提“【二甲双胍】是一线用药与基础用药”，而是着重强调了这样两点：
1，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）以及慢性肾脏病（CKD）获益。
2，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及口服胰高糖素样肽-1受体激动剂（口服版司美格鲁肽）具有体重获益。
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《中国糖尿病防治指南（2024版）》
言下之意，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）】这类药物，除了可以降低血糖以外，还能给2型糖尿病患者带来“心血管与肾脏保护效果”以及“减重作用”。
因此，现阶段，说【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）】是比【二甲双胍】“更重要”的降糖药，应该不算太过分！
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那么，【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）】具体是指哪些药物呢？
当前，已经在我国上市的【钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）】包括：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净以及加格列净。
由于它们的名称当中都包含有“列净”与“格列净”，因此，也被习惯性地称为【列净类】降糖药或【格列净类】降糖药。
“心肾保护”与“减重” 越来越重要从《中国糖尿病防治指南（2024版）》的表述当中，相信大家不难看出：之所以【列净类】降糖药能够成为“更重要”的口服降糖药，关键就在于这类药物拥有了【二甲双胍】所并不具备的“心肾保护效应”与“减重效果”。
而如今，对于降糖药来说，这两项特性正在变得越来越重要！
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首先，大量的临床经验显示：
糖尿病患者的主要死亡原因是心血管疾病（CVD），包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与心力衰竭（HF）。其中，约40%可归因于冠心病，约15%归因于心力衰竭，还有约10%归因于脑卒中。此外，糖尿病肾病是最常见的糖尿病慢性并发症，约36%的2型糖尿病患者合并有慢性肾病。因此，降糖药所具有的额外“心肾保护效果”对于糖尿病患者来说，往往意味着预期寿命的延长以及延缓慢性并发症的出现。
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其次，临床上新确诊的2型糖尿病，一半以上都合并有肥胖或超重。肥胖或超重不仅是2型糖尿病的重要危险因素，同时，也会进一步增加心血管疾病（CVD）的发生风险。
因此，《中国糖尿病防治指南（2024版）》专门强调：肥胖或超重的2型糖尿病患者，让体重下降＞5%是其体重管理的基本要求！
这意味着，假如降糖药本身就能带来一定的“减重作用”，那么，无疑会让肥胖/超重2型糖尿病患者的治疗变得更为简便！
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《中国糖尿病防治指南（2024版）》
针对上面所提到的这两条重要趋势，《中国糖尿病防治指南（2024版）》还特别指出：
合并有心肾疾病或心肾疾病风险较高的2型糖尿病患者，应该首选具有“心肾保护效果”的【列净类】降糖药（口服）或【肽类】降糖药（主要以皮下注射为给药方式）；而即便是心肾风险不高的2型糖尿病患者，但只要存在肥胖或超重，则也应该优先使用具有“减重作用”的【列净类】降糖药（口服）或【肽类】降糖药（主要以皮下注射为给药方式）；最后，只有心肾风险不高、体型也无超重/肥胖的少数2型糖尿病患者，才建议首选【二甲双胍】。图片
《中国糖尿病防治指南（2024版）》
由此可见，在口服降糖药当中，【列净类】降糖药的确已经变得比【二甲双胍】“更重要”了。
两点注意事项第一，“重要”≠“非吃不可”
应该说，如今，从学术角度来看，【列净类】降糖药在口服降糖药当中的确占据着“非常重要”的位置。但是，这却并不意味着每一位2型糖尿病患者都非得吃上这种药物不可！
首先，关于“心肾保护效果”，除了【列净类】降糖药以外，【肽类】降糖药也同样拥有。甚至，在“心血管保护”方面，部分【肽类】降糖药所拥有的临床证据可能还更强于【列净类】降糖药。
因此，对于不抵触“皮下注射”这种给药方式的患者来说，部分【肽类】降糖药比如度拉糖肽、司美格鲁肽等，同样可以带来很好的“心肾保护效果”。
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其次，根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》的总结，【列净类】降糖药所拥有的“减重作用”只能算“中等”，平均可使2型糖尿病患者体重减轻1.6%-4.9%；而相较来说，部分【肽类】降糖药的“减重作用”就要强得多了。比方说，司美格鲁肽最多可让2型糖尿病患者体重减轻约10.0%、而利拉鲁肽则是最多可让2型糖尿病患者体重减轻约6.0%。
所以，对体重下降幅度要求较大的患者，往往医生也不会首选【列净类】降糖药，而是上面所提到的司美格鲁肽、利拉鲁肽等等。
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《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》
第二，小心泌尿生殖系统感染
从作用机制上说，【列净类】降糖药主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。因此，在服用这类药物的过程当中，尿糖往往会表现为好几个“+”。
然而，这就带来一个新的问题：尿糖的长期升高，会增加泌尿生殖系统感染的可能性。而事实上，泌尿生殖系统感染正是【列净类】降糖药最为常见的一类不良反应。
不过，好在，与【列净类】降糖药有关的泌尿生殖系统感染多半是轻、中度的，极少会发展为肾盂肾炎等严重感染。因此，其健康危害一般不大。
对于大多数患者来说，平时做到“多饮水”、“不憋尿”以及“勤清洗”这三点，是可以大大降低泌尿生殖系统感染风险的。
即便是发生了感染，在及时停药以后使用抗生素治疗，也多半可以很快痊愈。
当然，不排除有极少数患者会反复发生难以耐受的泌尿生殖系统感染，那么，对于这样的患者来说，也就不得不换用其他药物了。
综上所述，根据最新版《中国糖尿病防治指南（2024版）》的指导，【二甲双胍】已经不再像过去一样是口服降糖药当中“最重要”、“最特殊”的那一个了；相较而言，【列净类】降糖药正变得比【二甲双胍】“更为重要”。
这是因为，近年来有越来越多的医学研究证据表明：【列净类】降糖药拥有了【二甲双胍】所不具备的“心肾保护效果”以及“减重作用”。而这两点，正是如今在2型糖尿病治疗过程中，最被医生所看重的！
当然，必须承认的是，即便“非常重要”，但也并不是每一位2型糖尿病患者都需要使用【列净类】降糖药。医生往往会根据每位患者的具体情况与客观需求，来选择有针对性的用药方案。
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【参考文献】
1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期
2，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年9月 第16卷 第9期
3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
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